İDRAR KAÇIRMA TEDAVİSİ İSTANBUL

İDRAR KAÇIRMA TEDAVİSİ İSTANBUL

İdrarı tutamama ve idrar kaçırma problemleri son yıllarda özellikle kadınlarda sosyal hayatı oldukça etkileyen önemli sorunlardan birisidir.

Bu bölümde son derece ayrıntılı bir şekilde bu sorun ve tedavi metodları ele alınacaktır.
Son kısımda kliniğimizdeki uygulamalarımız bulunmaktadır.

İdrar kaçırma nedir?
İdrar kaçırma tıbbi literatürde “üriner inkontinans ( urinary incontinence)” olarak geçmektedir. Burada ürin (urine) “idrar”, üriner “idrarla ilgili”, inkontinans ise “yetmezlik” anlamına gelmektedir.

Mesane ya da diğer adları ile idrar kesesi, idrar torbası veya sidik torbası ise böbreklerden süzülerek oluşan idrarın aşağıya inen kanallar (üreter’ler) aracılığı ile depolandığı kesenin adıdır.

Toplumda pek çok kişide istemsiz bir şekilde aksırma, öksürme, ıkınma gibi durumlarda karın içi basıncının artışına bağlı olarak mesaneden idrar kaçağı şeklinde idrar kaçırma şikayeti mevcuttur.

Yine pek çok kişide ise idrar geldikten sonra “tuvalete yetiştirememe” şeklinde idrar tutamama yani “inkontinans” şikayeti bulunmaktadır.

Üriner inkontinans “Uluslararası Kontinans Derneği” tanımına göre, objektif olarak gösterilen ve sosyal ya da hijyenik açıdan sorun oluşturan istem dışı idrar kaçırma durumudur.

Aslında üriner inkontinans kendi başına bir hastalık değil bir hastalığın belirtisidir (semptom). İdrar kaçırma sorunu bir kişinin tüm gündelik hayatını etkileyen, sosyal aktivasyonlarını kısıtlayabilen bir durumdur.

İdrar Tutamama Görülme Sıklığı
İdrar tutamama ve idrar kaçırma problemleri kadınlarda erkeklere göre iki kez daha sık görülür. Kadınlardaki sıklığı değişik yayınlara göre %14 – 49 arasında değişmektedir.

  • Görülme sıklığı yaşla birlikte artsa da yaşlanmanın getirdiği doğal bir bulgu olarak kabul edilmemelidir. Görülme sıklığını arttıran diğer faktörler arasında:
  • Cinsiyet (Kadın olmak)
  • Çok sayıda çocuk doğurmak (parite)
  • Irksal yatkınlığın olması
  • Ailesel yatkınlık (bağ dokusu elastikiyetinin az oluşu)
  • Menopoza girmek
  • Sigara kullanmak
  • Uzun süreli kabızlık şikayetlerinin (konstipasyon) olması
  • Şişmanlık (obezite)
  • Geçirilmiş jinekolojik cerrahi ameliyatlar sayılabilir.

Rahim sarkması (prolapsus uteri), idrar torbası sarkması (sistosel) ve barsağın sarkması (rektosel) gibi durumlar da üriner inkontinansın diğer elemanlarındandır.

Üriner inkontinans çoğu kez tedavi edilebilir olmasına rağmen bazen tanı almada çeşitli zorluklarla karşımıza çıkmaktadır. Hastaların idrar kaçırma yakınmalarını hekimlerine söylemekte çekinmesi, hekimlerin de tıbbi öykü (anemnez) ve muayenede üriner inkontinansı sorgulamaması nedeni ile yeterince tanı almamaktadır.

Ülkemizde yaşam süresinin uzaması sonucunda yaşlı nüfusunun giderek artması, toplumun sosyo-ekonomik düzeyinin yükselmesi ve kalite yaşam beklentilerinin artması sonucunda idrar kaçırma şikayetleri ile kliniklere başvuran hasta sayısında son yıllarda bir artış gözlenmektedir.

Üriner inkontinans sorununun tedavi yaklaşımında jinekoloji, üroloji, nöroloji, fizik tedavi, psikiyatri uzmanları ve sosyal danışmanların birlikte çalışmaları ile kişiye en uygun tedavi metodu saptanabilir.

İdrar kaçırma şikayetlerinin giderilmesinde cerrahi olmayan medikal ilaç tedavileri yanısıra uygulanan bir takım cerrahi ameliyatlar bulunmaktadır.

MESANENİN ANATOMİSİ VE FİZYOLOJİSİ

Mesane, idrar torbası, sidik kesesi, prolapsus, sistosel

Mesane duvarı, “detrusor kas” adı verilen düz kaslardan oluşan kese biçiminde bir organdır. (Yandaki resim)

Mesanenin iç yüzeyi kıvrımlı bir mukoz membran örtülüdür.

Her iki böbreklerden gelen idrar “üreter” adı verilen kanallar ile mesaneye dökülür. Mesanede depolanan idrar ise belli kapasiteyi doldurduktan sonra oluşan “işeme hissi” sonucunda “üreter” adı verilen kanaldan dışarı boşalmaktadır. Mesane, kadın anatomisi içinde pelvis içinde yer alan bir organdır.

Mesanenin İşlevleri ve İşeme Fonksiyonu

Üriner sistem, idrar kesesi, böbrekler, işeme fonksiyonu

Toplama ve depolama aşamasında mesane, hacim kapasitesi saatler içinde 300-600 mL ye ulaşacak şekilde dolar. Mesane kasının esnekliğine (gerilimine) bağlı olarak, bu aşamada mesane içi basınçta kayda değer bir artış olmaz.

İdrar çıkışı; mesane boynundan çıkan dışa açılan kanal olan “üretra”nın boynundaki kaslar ve mesanenin kendi esnekliği ile engellenmektedir. İdrarın depolanması otomatik olarak kontrollü bir süreçtir.

Mesane duvarındaki genişlemeye duyarlı alıcı hücreler (reseptörler), geriliminden kaçınmak için ilk idrara çıkış isteği sinyallerini iletirler. Bu ileti baskılanabilir bir uyarıdır. Kapasite tam olarak dolduğunda ise idrara çıkış istemi maksimuma ulaşır ve istemli şekilde idrar çıkışı başlatılır.

İdrar boşaltımı aşamasında mesane kası kasılarak mesane içi basınç artar ve mesane çıkışındaki büzücü (sfinkter) kaslar gevşeyerek idrarın dışarı çıkışını sağlar.

Depolanan idrar normal koşullarda 15-20 saniye içinde mesaneden dışarı atılır. Mesane, otonom sinir sisteminin iki bölümünden gelen liflerle uyarılmaktadır.

Mesanedeki ve üretradaki kaslarda meydana gelen yangısal (enflamatuar) veya travmatik değişiklikler ile sinir sistemindeki bazı hastalıklar, kısmi veya tam mesane işlev ve koordinasyon kayıplarına neden olabilir.

Tüm bu değişiklikler kendilerini idrar kaçırma veya mesanenin idrar boşaltma işlevlerinde bozulmalar şeklinde gösterir.

İDRAR KAÇIRMANIN TİPLERİ
Klinik yönden bakıldığında inkontinans bir bulgu yani semptomdur. Altta yatan patolojik durum saptanarak duruma göre tedavi planlanmaktadır. Ürodinamik çalışmalar şu ana kadar üriner inkontinansın altı tipini tarif etmiştir.

1- Stres Üriner İnkontinans (SUİ): Öksürme, hapşırma, ıkınma veya fiziksel egzersiz sırasında istemsiz idrar kaçırma problemidir. En sık olarak görülen tipdir.

2- Urge İnkontinans (Uİ): Aniden ortaya çıkan şiddetli idrar yapma hissi ile birlikte görülen idrar kaçırma tipidir. Bu durumda kişi idrarı geldiğinde tuvalete yetiştiremeden kaçırma problemi ile karşı karşıyadır. Klasik bulguları; işeme (miksiyon) sıklığında artma (frequency), ani ve ertelenemeyen şiddetli idrar yapma hissi (urgency) ve bu hissin bastırılamayıp kaçırma ile sonuçlanmasıdır.

3- Mikst Üriner İnkontinans (MÜİ): Mikst üriner inkontinans, stres ve urge üriner inkontinansın her ikisinin birlikte görüldüğü durumdur.

Epidemiyolojik çalışmalarda üriner inkontinansın %48’ini SÜİ, %17’sini Uİ, %34’ünü MÜİ oluşturmaktadır.

4- Overflow (taşma) İnkontinans: Overflov inkontinans, genelde detrusor kasının dolup aşırı gerilmesine bağlı olarak ortaya çıkan inkontinans tipidir.

Özellikle şeker hastalığına bağlı sinir harabiyeti sonucunda (diabetik nöropati) ortaya çıkmaktadır ve bu durum “nörojenik mesane” olarak da isimlendirilir. Bu durumda kişinin mesanesinin dolmasına rağmen idrar gelme hissi tam oluşmaz, idrar hissi oluştuğu anda ise kişi idrarını tutamayarak kaçırma problemi ile karşı karşıya kalır.

Mesane çıkımındaki bazı darlıklar sonucunda da taşma inkontinansı görülebilir.

5- Fonksiyonel ve Bilişsel İnkontinans: Fonksiyonel inkontinans, romatizmal bir takım hastalıklar gibi “hastanın hareket kısıtlılıklarına neden olan durumlar” sonucunda görülen idrar kaçırma problemidir.

Bilişsel inkontinans ise demanslı (bunaması olan) hastalar da sıktır ki bunlar ya tuvalete gitmeyi unuturlar ya da mesanelerinin dolduğunu fark edemezler.

6- Ekstraüretral İnkontinans: Üretral çıkış dışındaki yerlerden idrar kaçağı olarak tanımlanır. Vezikovajinal, üreterovajinal ve üretrovajinal fistüller ve ektopik üreter gibi durumlarda görülür.

STRES ÜRİNER İNKONTİNANS

Üriner sistem, idrar kanalları, idrar yolları, üreter ve mesane, üretra

Stres üriner inkontinans (SUİ), karın içi basınç artışına bağlı olarak detrüsör kasının kasılması olmaksızın, üretradan istemsiz idrar kaçırma şeklinde tanımlanmaktadır.

Sters üriner inkontinans (SUİ), idrar kaçırmalarda en sık olarak görülen türdür.

Stres Üriner İnkontinens Nedenleri
SUİ’ye neden olan pek çok faktör bulunmaktadır. Ancak sıklıkla mesane ve rahim sarkmaları sonucunda ortaya çıkmaktadır. Bu sarkmaların en sık nedenleri ise normal doğumlar sonrası meydana gelen bağ dokusu zayıflamalarıdır.

Özellikle zor ve travmatik doğumlar, bebeğin normalden iri olması stres inkontinans görülme sıklığını arttırmaktadır.

Riski arttıran diğer nedenler arasında ise ileri yaş, gebelik durumu, menapoza bağlı bağ dokusunun zayıflaması, şişmanlık ve kesin olmamakla beraber geçirilmiş histerektomi (rahim alınması) ameliyatları sayılabilir. Şimdi bu riskleri ayrı ayrı ele alalım.

İleri Yaş- Yaşlanan hastalarda inkontinans ile birlikte artmış idrar yapma sayısı, gece idrara çıkma (noktüri) ve sık idrara çıkma (urgency) görülebilir; bunlar da yaşlanmaya bağlı santral sinir sisteminin alt üriner sistem üzerindeki kontrol mekanizmalarındaki zayıflamalar sonucunda olmaktadır.

Gebelik- Hem vajinal hem de sezaryen doğum yapan kadınlarda doğum yapmamış olan kadınlara göre daha sık olarak SÜİ izlenmiştir. Dolayısı ile hem gebelik hem de doğum, SÜİ için kendi başına bir risk faktörüdür.

Gebelikte sıklıkla farkında olmadan istemsiz idrar kaçakları ortaya çıkabilir ama bu durum genellikle geçicidir ve doğumdan kısa süre sonra kaybolur. Yine de gebelikte inkontinans şikâyeti başlayan kadınların belirgin bir kesiminde bu şikâyet doğumdan sonra devam etmektedir.

Diğer taraftan gebelikte görülen inkontinans kadının ileriki yaşlarda inkontinans riskini arttırmaktadır. Gebelikte görülen idrar kaçırma şikayetlerinin nedeni tam olarak bilinmemektedir.

Doğum- Doğumları zor olan ve uzun süre sancı çeken gebelerde stres incontinans görülme sıklığı daha fazladır. Ancak daha az sıklıkta olsa da sezeryen ameliyatı olan gebelerin de ileride idrar kaçırma şikayetleri olabilmektedir. Yine, çok doğum yapanlarda da idrar kaçırma sıklığı artmaktadır.

Şişmanlık (Obezite)- Fazla kilolara bağlı karın içi basıncının artışı idrar kaçırma riskinde artışlara yol açmaktadır. Kilo verme ile bu tür şikayetlerin görülme sıklığını azalabilmektedir.

Menopoz- Menopoz sonrası dönemlerde daha sık olarak idrar kaçırma görülmektedir. Bu durumlarda menopoz sırasında eksilen estrojen hormonunu yerine koymak şikayetleri bir miktar azaltabilir. Ancak bu dönemde yaşlanmanın bağımsız etkisi de göz önüne alınmalıdır.

KADINLARDA İDRAR KAÇIRMA PROBLEMİ NASIL DEĞERLENDİRİLİR?
Değerlendirmede amaç stres inkontinansın ayırıcı tanısının yapılması ve diğer inkontinans tiplerinin değerlendirilmesi ve ayıklanmasıdır.

Üriner inkontinansın tanısal değerlendirmesi ayrıntılı bir öykü alma, fizik muayene, tam idrar tahlili (TİT), idrar kültürü ve böbrek fonksiyon testleri de içeren rutin labaratuar tetkikleri ile başlar. İnkontinansın en kesin tanısı yapılan bir jineko-urolojik muayene ile konmaktadır.

Muayene sırasında hastanın semptomları detaylı bir şekilde sorgulanır. Birden fazla semptom (belirti) varsa doktora hangisinin daha ağırlıklı olduğu belirtilmelidir.

Hikayede hekim tarafından kişinin idrar kaçırma ve işeme alışkanlıkları ile ilgili ayrıntılı sorular sorulur. Yine, mesane ve sfinkteri etkileyebileceği bilinen multipl sklerosis, omurga zedelenmeleri (spinal kord travması), şeker hastalığı (diabetus mellutus), parkinson, inme, myelodisplazi nörolojik hastalıklar sorgulanır.

Ayrıca hastanın geçirilmiş vajinal cerrahi, anti inkontinans ameliyatlar, abdomino perineal rezeksiyon, histerektomi (rahim alınması), mesane kapasitesini etkileyebilecek radyoterapi görüp görmediği kayıt edilir.

Diğer taraftan inkontinansa yol açabilecek ilaçların kullanılıp kullanılmadığı sorgulanır.

Ayrıntılı anamnez (öykü) alma sonrasında kişinin fizik muayenesine geçilir. Fizik muayene kişinin idrar kaçırma probleminin tipinin belirlenmesinde son derece önemlidir.

Fizik muayenede hekim tarafından hastaya bir takım testler uygulanır. Bu testlerden en sık uygulananları mesane boynunun vajinal yoldan kaldırılarak bakıldığı “Marshall testi” ile pamuk uçlu bir çubuk yardımı ile mesane boynunun hareketliliğinin ölçüldüğü “Q tip test” ’lerdir.

İDRAR KAÇIRMA- STRES İNCONTİNASTA LABORATUVAR TESTLERİ

Üroflovmetri
Üroflowmetri, ürodinamik test, oroloji, ürolojik laboratuar testler

Üroflowmetri muayenehane ortamında dahi yapılabilen idrar akım hızının ölçülmesi ile idrar kaçırmada klinisyene oldukça detaylı bilgi veren basit bir laboratuar testidir.

(Yandaki Resim- Urofowmetri testi’nin grafiksel aktarımı)

Ürodinamik Testler
Sistometri, üretral basınç çalışmaları, basınç akım çalışması, sfinkter elektromyelografi ve video ürodinamik kısımlarından oluşan “ürodinamik inceleme” alt üriner sistemin dinamik olarak incelenmesini sağlayan bir tetkiktir. Amaç inkontinansın nedenini saptamaktır.

Ürodinamik değerlendirme ile ayrıca;
-Detrusor fonksiyonunu değerlendirmek ve tedavi sonrası gelişebilecek işeme disfonksiyonlarını tahmin edebilmek

-Üst üriner sistemi olumsuz yönde etkileyebilecek ürodinamik risk faktörlerinin tayini (detrusor sfinkter disinerjisi, düşük komplians, vesikoüreteral reflu)

-Pelvik taban prolapsının tayini ve anatomik abnormalitelerin düzeltilmesine ihtiyaç duyulup duyulmayacağının saptanması yapılabilmektedir.

Urodinamik test harici kişilerde uygulanabilen diğer laboratuar ve görüntüleme testleri ise sistometri, sfinkter elektromyelografi (EMG), videourodinami, MR (magnetik rezonans) ve ultrason’dur.